Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий
1 Московский центр Всемирная Ассоциация Организаций, эксплуатирующих Атомные Электростанции ВАО АЭС — МЦ «ОБНИНСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР ОНИЦ «ПРОГНОЗ» Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий Миссия технической поддержки ВАО АЭС МЦ на Хмельницкой АЭС (Украина), ноября 2016 г. Машин В.А., Старший научный сотрудник ОНИЦ «Прогноз»
2 Культура безопасности Определение и основные понятия Культура безопасности определяется соблюдением и выполнением руководством и персоналом организации требований, методов и принципов в области обеспечения надлежащего уровня безопасности. Культура безопасности Требования (Стандарты, правила, нормы, положения) Методы (Процедуры, рабочие практики) Принципы (Основы выполнения требований и методов) Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 2
3 Функциональная структура культуры безопасности Требования, методы и принципы должны быть четко сформулированы и доведены до каждого исполнителя. Их соблюдение и выполнение должно быть обеспечено на стадиях планирования, организации и проведения работ, с обязательным периодическим внешним и внутренним контролем и надзором, и устранением несоответствий. Требования Деятельность организации Культура безопасности Методы Принципы Обеспечение безопасности Интегрированная система управления Р е з у л ь т а т ы Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 3
4 Культура безопасности Основные понятия Требования — федеральные и отраслевые стандартны, нормы и правила, а также рекомендации профильных организаций (МАГАТЭ, ВАО АЭС и т.д.) в области обеспечения безопасности. Методы — рабочие практики, процедуры, инструкции для обеспечения надлежащего уровня безопасности, предупреждающие ошибки человека и минимизирующие их последствия. Принципы — нормы и правила, которые служат основой эффективного внедрения, поддержания и развития требований и методов в области обеспечения безопасности. Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 4
5 Культура безопасности Базовые принципы формирования и развития Системный подход при определении интегрированной системы управления (ИСУ) для обеспечения безопасности. Процессный подход при организации, внедрении, реализации, контроле и развитии ИСУ для обеспечения безопасности. Приверженность и лидерство руководства в вопросах обеспечения безопасности на основе процессов ИСУ. Вовлеченность и активность персонала в процессах и видах деятельности ИСУ для обеспечения безопасности. Свободный обмен информацией по вопросам обеспечения безопасности и улучшения процессов и видов деятельности ИСУ. Атмосфера справедливых и доверительных отношений, способствующая предоставлению персоналом сообщений о потенциальных событиях (ПС) и событиях низкого уровня (СНУ), включая собственные ошибки. Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 5
6 Культура безопасности Принцип системного подхода Система качества Система экологической безопасности Система ядерной безопасности Интегрированная система управления Обеспечение безопасности Система безопасности труда и охраны здоровья Система учета опыта эксплуатации Система учета человеческого фактора / эргономики Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 6
7 Авария на заводе по переработке топлива компании JCO Опытный конверсионный корпус , 10:35. Обеспечение качества продукции Ядерная безопасность (ЯБ) Управление изменениями Система учета опыта работ в области ЯБ Система управления безопасностью на заводе JCO (Токаймура) Безопасность труда и охрана здоровья (БТиОЗ) Система учета опыта работ в области БТиОЗ Надежность ЧФ в области ЯБ Надежность ЧФ в области БТиОЗ Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 7
8 Культура безопасности Принцип процессного подхода Совершенствование процессов обеспечения безопасности 5. Определение и реализация мер, с целью улучшения и развития процессов, требований, методов и принципов, а также достижения целей в области обеспечения безопасности. (Коррекция и развитие) 4. Мониторинг, самооценки и независимые проверки соблюдения и выполнения требований, методов и принципов, а также достижение целей в области обеспечения безопасности. (Контроль и надзор) Интегрированная система управления Обеспечение безопасности 1. Определение базовых принципов для обеспечения высокого уровня безопасности (культуры), а также планируемых состояний безопасности (культуры), выраженных через показатели деятельности (цели). (Заявление руководства, Политика) 2. Определение организационной структуры, ответственностей, процессов, ресурсов, каналов для информации, требований, методов и принципов, разработка документации, подготовка персонала. (Организация и внедрение) 3. Обеспечение процессов и видов деятельности для соблюдения и выполнения требований, методов и принципов, а также достижение целей в области безопасности. (Реализация и поддержка) Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 8
9 Система учета Человеческого Фактора / Эргономики Процессный подход Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 9
10 Система учета ЧФ: Контроль и надзор за работами Авария на АЭС Three Mile Island (TMI-2) С 30 декабря 1978 года промышленная эксплуатация второго блока АЭС. Реактор PWR (ВВЭР, 906 МВт) работал на 97% мощности. Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 10
11 Система учета ЧФ: Контроль и надзор за работами Авария на АЭС Three Mile Island (TMI-2) :00:36 (-1 сек) Останов КН 1А и БН 2А, 2В (закр. задвижек ФК, V-12 не откр.) 04:00:37 ( 0 сек) Останов ПН 1А&1В (по низ. Р на всасе) и турбины (по 2 ПН) Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 11
12 Система учета ЧФ: Контроль и надзор за работами Авария на АЭС Three Mile Island (TMI-2) :00:37 (0 сек) Запуск всех 3 АПН (по останову обоих ПН) (28 сек) EF-V11A&11B открылись (по h ПГ = 30»), EF-V12A&12B — закрыты Через 1:30 сек ПГ сухие. EF-V-12A&12B были открыты через 8 мин 18 сек (10:00) испытания АПН с закрытием арматуры EF-V-12A&12B Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 12
13 Система учета ЧФ: Условия на рабочем месте Авария на АЭС Three Mile Island (TMI-2) EF-V-12В Предупреждающие бирки, которые могли закрывать индикацию запорной арматуры АПН Световые индикаторы положения запорной арматуры АПН EF-V-12A Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 13
14 Система учета ЧФ: Взаимодействие человек-машина Авария на АЭС Three Mile Island (TMI-2) Показатели расхода подпиточных насосов Органы управления расходом подпиточных насосов Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 14
15 Система учета ЧФ: Взаимодействие человек-машина Авария на АЭС Three Mile Island (TMI-2) :00:40 (3 сек) По высокому Р в 1-м контуре открывается ИПУ КД (RC-RV-2) 04:00:45 (8 сек) Останов реактора по высокому Р в 1-м контуре 04:00:49 (12 сек) Р 1к снизилось до уставки ИПУ, но клапан не закрылся 06:22:37 Через 2:22 мин отсечной клапан RC-R-2 перед ИПУ КД был закрыт Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 15
16 Система учета Человеческого Фактора / Эргономики Требования IAEA. A systematic approach to human performance improvement in nuclear power plants: Training solutions. TECDOC ; IAEA. Human performance improvement in organizations: Potential application for the nuclear industry. TECDOC ; ВАО АЭС. Принципы эффективной работы персонала. WANO GL ; ОАО «Концерн Росэнергоатом». Порядок организации работы по предотвращению неправильных действий персонала INPO. Human performance tools for workers. General practices for anticipating, preventing, and catching human error during the performance of work. INPO INPO. Human performance reference manual. INPO INPO. Human performance tools for managers and supervisors. General practices for organizing, planning, monitoring, and feedback to promote excellence in human performance. INPO DOE. Human performance improvement handbook. Volume 1: Concepts and principles. DOE-HDBK DOE. Human performance improvement handbook. Volume 2: Human performance tools for individuals, work teams, and management. DOE-HDBK МАГАТЭ. Безопасность атомных электростанций: Проектирование. Требования безопасности. Серия изданий по безопасности, NS-R МАГАТЭ. Системы контрольно-измерительных приборов и управления, важные для безопасности атомных электростанций. Руководство по безопасности. Серия норм по безопасности, NS-G ГОСТ Р ИСО Эргономическое проектирование центров управления. Часть 1. Принципы проектирования. Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 16
17 Система учета Человеческого Фактора / Эргономики Требования ГОСТ Р ИСО Эргономическое проектирование центров управления. Часть 2. Принципы организации комплексов управления. ГОСТ Р ИСО Эргономическое проектирование центров управления. Часть 3. Расположение зала управления. ГОСТ Р ИСО Эргономическое проектирование центров управления. Часть 4. расположение и размеры рабочих мест. ГОСТ Р ИСО Эргономическое проектирование центров управления. Часть 5. Дисплеи и элементы управления. ГОСТ Р ИСО Эргономическое проектирование центров управления. Часть 6. Требования к окружающей среде. ГОСТ Р ИСО Эргономическое проектирование центров управления. Часть 7. Принципы оценки. ГОСТ Р МЭК Атомные станции. Пункты управления. Проектирование. ГОСТ Р МЭК Атомные станции. Пункты управления. Резервные пункты управления для остановки реактора без доступа в блочный пункт управления. ГОСТ Р МЭК Атомные станции. Пункты управления. Органы управления оператора. ГОСТ Р МЭК Атомные станции. Блочный пункт управления. Верификация и валидация проекта. ГОСТ Р МЭК Атомные станции. Пункты управления. Применение дисплеев. ГОСТ Р МЭК Атомные станции. Проектирование пунктов управления. Функциональный анализ и распределение функций. ГОСТ Р МЭК Атомные станции. Блочный пункт управления Функции и представление сигнализации. Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 17
18 Система учета Человеческого Фактора / Эргономики Методы Индивидуальные Предварительный анализ задачи. Анализ места выполнения работ. Критическая позиция на уровне выполнения задачи. Критическая позиция на уровне планирования и подготовки работ. Пауза при сомнениях и неуверенности. Самоконтроль. Использование и строгое соблюдение процедур. Проверка достоверности предположений. Визирование инженерно-технической документации. Трехшаговая коммуникация. Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 18
19 Система учета Человеческого Фактора / Эргономики Метод: Предварительный анализ задачи Метод включает в себя Рассмотрение процедур и другой документации для ознакомления с объемом работ, последовательностью выполнения задачи и ее критическими шагами. Проведение бесед с теми, кто выполнял эту работу в прошлом. Обход места выполнения работ. Метод используется До проведения краткого инструктажа перед началом работ До начала выполнения работ Непосредственно перед выполнением критического шага После прерывания или длительных задержках в работе Следует избегать следующих рискованных практик Не нашли время для рассмотрения процедур / рабочей документации Исполнители не подготовлены для выполнения этой задачи Пропуск, пренебрежение обсуждением конкретных мер защиты и контроля для каждого критического шага Исполнители не выражают озабоченности относительно проблем, с которыми они могут столкнуться Не учитываются уроки, полученные из предыдущего опыта выполнения этой задачи Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 19
20 Система учета Человеческого Фактора / Эргономики Предварительный анализ задачи Рекомендуемый инструмент S-A-F-E-R Summarize Суммировать, кратко обобщить критические шаги Anticipate Foresee Evaluate Review Предвидеть ошибки для каждого критического шага и соответствующие предвестники ошибок Предусмотреть возможные и наихудшие последствия, которые могут быть вызваны ошибкой во время каждого критического шага Оценить средства защиты или непредвиденные обстоятельства для каждого критического шага, чтобы предупредить, перехватить и восстановить ситуацию после ошибок, а также, чтобы снизить их последствия Рассмотреть предыдущий опыт и полученные уроки, которые соответствуют выполняемой задаче и критическим шагам Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 20
21 Система учета Человеческого Фактора / Эргономики Методы Командные Краткий инструктаж перед началом работ Методы контроля действий исполнителя и верификации состояния оборудования или содержания документации: контроль коллег, параллельная проверка, независимая проверка, партнерская проверка. Маркировка оборудования. Прием-сдача работ. Разбор работ после их выполнения. Планирование задач. Разрешение проблем. Принятие решений. Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 21
22 Система учета Человеческого Фактора / Эргономики Метод: Разбор работ после выполнения Метод включает в себя рассмотрение с исполнителями следующих тем Неожиданные, непредвиденные результаты работы Удобство и качество рабочей документации, процедур, схем Адекватность инструментов, оборудования, материалов и других ресурсов Адекватность средств индивидуальной и коллективной защит Адекватность условий на рабочей площадке (освещение, шум, температура и т.п.) Недостатки знаний и навыков исполнителей для выполнения работ Мелкие ошибки в процессе выполнения работ Непредвиденные условия на рабочей площадке и временные их решения Эффективность поддержки непосредственного руководителя Качество планирования работ и графика выполнения Значимые извлеченные уроки для дальнейшего использования Метод используется При завершении любых работ, в которых наблюдались осложнения, трудности После завершения нестандартных или важных задач После завершения новых работ После рутинной работы и выявленных возможных улучшений После выполнения каждой стадии программы, проекта, связанной с высоким риском Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 22
23 Система учета Человеческого Фактора / Эргономики Метод: Разбор работ после выполнения Следует избегать следующих рискованных практик Не выполнение разбора или не документирование выявленных вопросов и проблем после работ на важном для безопасности оборудовании Основные участники (исполнители) не вовлечены в «разбор полетов» Не предоставлено времени для «разбора полетов» или выполняется второпях Отсутствует контроль за сроками решения выявленных вопросов, проблем Отсутствует обратная связь с исполнителями по решению поднятых вопросов «Разбор полетов» или обратная связь по решениям не выполняются лицом к лицу Важные вопросы не задокументированы для учета в будущих работ Рекомендуемая практика при использовании метода Предусмотреть время для обсуждения и документирования мнений исполнителей. Получить обратную связь и определить, что мешало, и что привело к успеху выполнения задачи, возможности для улучшений, особенно, критических шагов; сравнить выполнение задачи с тем, что было запланировано. Записать минусы и плюсы, используя соответствующие формы обратной связи, представить соответствующим организационным структурам для рассмотрения информации и принятия, при необходимости, должных корректирующих мер. Обеспечить последующий контроль и обратную связь для исполнителей по разрешению поднятых вопросов и проблем. Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 23
24 Система учета Человеческого Фактора / Эргономики Методы Организационные Бенчмаркинг Наблюдения (за выполнением работ). Самооценка (определение возможностей для улучшения). Показатели эффективности деятельности. Независимый надзор. Анализ результатов работ. Расследование событий, вызванных человеческой ошибкой. Эксплуатационный опыт. Управление изменениями. Надзор за поставщиками и подрядчиками. Сообщения об ошибках и событиях низкого уровня. Опросы, анкетирование сотрудников. Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 24
25 Система учета Человеческого Фактора / Эргономики Метод: Наблюдения Метод включает в себя Анализ качества и эффективности планирования, организации и выполнения работ Определение возможностей для улучшения организации работ (рабочая среда, инструменты, планирование), а не критика или осуждение людей Метод используется Чтобы проверить, насколько хорошо организация обеспечивает деятельность индивидов на рабочей площадке Для усиления желаемых форм поведения и консультирования по улучшениям Для документирования сильных и слабых стороны конкретных видов деятельности Для выявления и документирования наблюдаемых латентных организационных недостатков Следует избегать следующих рискованных практик Не подготовить плана для наблюдений, что наблюдать и зачем Не желание занять критическую позицию и не вмешиваться во время наблюдений Не задавать трудных вопросов. Не исправлять плохие методы работы или не пытаться остановить рискованные формы поведения Фокусироваться полностью на поведении людей, игнорируя условия на рабочей площадке и организационные процессы, которые обеспечивают их деятельность Пренебрегать обратной связью с исполнителями по результатам наблюдений / Не регистрировать результаты наблюдений или не анализировать тенденций Не принимать меры по исправлению обнаруженных организационных недостатков или ситуаций, предрасполагающих к ошибкам Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 25
26 Система учета Человеческого Фактора / Эргономики Метод: Наблюдения Рекомендуемые практики при использовании метода 1. Планировать наблюдения, которые включают в себя контроль конкретных видов деятельности (связанных с безопасностью и качеством), а также критических шагов в ходе выполнения работ. 2. Определить и понять критические шаги, возможные ошибки человека, характерные для выполнения конкретной задачи, а также недостатки исполнителей, относительно этой задачи (знания, умения, опыт); включение эти пунктов в сферу наблюдений. 3. Оценка наличия препятствий, помех для выполнения работ: решение соответствующих проблем и устранения выявленных препятствий, где это возможно. 4. Проверка наличия соответствующих инструментов, оборудования, запасных деталей, СИЗ, средств коллективных защит. 5. Контроль вопросов, связанных с обладанием исполнителей соответствующими знаниями и навыками, точным пониманием рисков и приоритетов, связанных с выполнением задачи. 6. Усиление и консультирование исполнителей по наблюдаемым формам поведения. 7. Оценка правильного подбора исполнителей для выполнения ответственных, рискованных и небезопасных работ. Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 26
27 Система учета Человеческого Фактора / Эргономики Метод: Наблюдения Рекомендуемые практики при использовании метода (продолжение) 8. Задать вопросы для выявления предвестников ошибок, латентных организационных недостатков, на которые руководство может обратить внимание и решить: Была задача выполнена с ожидаемыми результатами? Этот способ выполнения работы может быть использован в будущем? Процедуры точны? Ресурсы и информация достаточны? Подготовка для выполнения работы адекватная и эффективная? Были планирование и график работ оптимизированы для уменьшения вероятности человеческой ошибки? Были рабочие процессы эффективными и благоприятными? Непосредственный руководитель обеспечил необходимую поддержку и соответствующее руководство? Непосредственный руководитель осознает «ловушки» для совершения ошибок в работе, которые, если не устранить, могут привести к реальным ошибкам в следующий раз выполнения задачи? 9. Задокументировать результаты наблюдений и сохранить для анализа тенденций и принятия необходимых мер. 10. Принятие мер по неразрешенным проблемам, препятствиям в деятельности и организационным недостаткам. Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 27
28 Система учета Человеческого Фактора / Эргономики Принципы Даже лучшие специалисты совершают ошибки Ошибки присущи всем. Никто не застрахован от них независимо от возраста, уровня образования, подготовки и опыта. Никакая мотивация, никакое количество консультаций, советов и учебных занятий, никакой практический опыт не могут изменить подверженности человека ошибкам. Крайне опасно полагаться на квалификацию и профессиональный опыт, пренебрегая контролем при планировании, организации и проведении ответственных работ. Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 28
29 Система учета Человеческого Фактора / Эргономики Принципы Ситуации, чреватые ошибками, предсказуемы, управляемы и предотвращаемы Существуют факторы, которые способствуют ошибкам человека при выполнении им своих задач: документация, материальнотехнического обеспечения, условия на рабочем месте и готовность исполнителей к работам. Контролируя эти факторы (предвестники ошибок), изменяя рабочую ситуацию, исключая или минимизируя условия, которые провоцируют ошибки, мы можем значительно снизить вероятность ошибочных действий человека, повысив, тем самым, его надежность. Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 29
30 Система учета Человеческого Фактора / Эргономики Принципы Поведение человека определяется организационными процессами и действующими методами и принципами Организации ориентированы на достижение определенных целей. Их процессы, методы и принципы формируются для направления поведения людей в организации. В этом задача управления организации. Работа выполняется и цели достигаются в контексте организационных процессов и принципов управления планированием и контролем. Именно это вносит наибольший вклад в причины проблем человеческой деятельности и в последствия событий на предприятии, а не «индивидуальная подверженность ошибкам» или «безразличие работника». Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 30
31 Система учета Человеческого Фактора / Эргономики Принципы Люди достигают наивысшего уровня работы главным образом благодаря поощрению и поддержке со стороны руководителей, коллег и подчиненных Уровень безопасности и надежности организации напрямую зависит от поведения людей. Любое человеческое поведение усиливается последствиями выполненных действий. Если небезопасное поведение не вызывает возражений или игнорируется на фоне успешно выполненной задачи, оно становится частью культуры организации. Повышение надежности деятельности человека требует немедленного реагирования на выполнение требований, методов и принципов в области обеспечения безопасности для усиления ожидаемых форм поведения. Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 31
32 Система учета Человеческого Фактора / Эргономики Принципы Событий можно избежать, если разобраться в причинах ошибок и внедрить уроки, извлеченные из прошлых событий, а не искать «виновного» Если поиск виновного и наложение наказания являются обычным ответом на ошибку человека, это затрудняет определение скрытых организационных недостатков, провоцирует накопление факторов, способствующих ошибочным действиям, что ведет к повышению уязвимости защитных барьеров и росту вероятности значимых событий. Организация теряет возможность учиться на своих уроках и предупреждать возникновение событий в будущем. Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 32
33 Система учета Человеческого Фактора / Эргономики Основные цели Минимизация неверных действий человека Предупреждение возникновения неверных действий человека: Ошибок (непреднамеренные промахи, пропуски) Заблуждений (непреднамеренные ошибочные решения) Нарушений (преднамеренные отклонения от процедур) Минимизация числа событий при неверном действии Перехват неверных действий человека до возникновения события (потенциальные события) Минимизация тяжести последствий события Устойчивость систем к событиям через барьеры/защиты людей/оборудования/имущества (события низкого уровня) Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 33
34 Система учета Человеческого Фактора/Эргономики Основные цели Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 34
35 Система учета Человеческого Фактора/Эргономики Контур управления Планирование и организация Задача и контекст выполнения Информация и документация по задаче Средства производства Средства предохранения (защиты) Условия на рабочем месте Исполнители работ Готовность к выполнению работ Индивидуальные возможности/ограничения Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 35
36 Система учета Человеческого Фактора/Эргономики Контур управления Подготовка к выполнению Суммировать критические шаги при выполнении, требующие безошибочности Предвидеть «ловушки» факторы, которые предрасполагают к ошибкам Предусмотреть возможные последствия активных действий исполнителей Рассмотреть и оценить защиты/барьеры против ошибок и их последствий Использовать прошлый опыт выполнения поставленной задачи Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 36
37 Система учета Человеческого Фактора/Эргономики Пример факторов, предрасполагающих к ошибкам Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 37
38 Модель факторов, способствующих ошибкам в деятельности человека (на примере ТОиР) 1. Общее управление Общее планирование и организация производственных процессов Общее обеспечение качества и безопасности процессов Управление человеческими ресурсами 2. Управление ТОиР Планирование и организация ТОиР Надзор за ТОиР 3. Руководство работами по ТОиР Подготовка к работам Контроль за выполнением Организация командной работы 4. Задача и контекст выполнения Информация/документация по задаче Средства производства и предохранения Условия на рабочем месте 5. Исполнители работ Готовность к выполнению работ Возможности/Ограничения Неверное действие Ошибка Заблуждение Нарушение Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 38
39 Модель факторов, способствующих ошибкам в деятельности человека (на примере ТОиР) Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 39
40 Система учета Человеческого Фактора/Эргономики Основные барьеры на пути событий (на примере ТОиР) Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 40
41 Система учета Человеческого Фактора/Эргономики Контур управления «Разбор полетов» после работ Недостатки планирования и организации Информация и документация по задаче Средства производства и предохранения Условия на рабочем месте Готовность исполнителей к работам Недостатки подготовки к выполнению Критические шаги и факторы ошибок Возможные последствия (тяжесть) Барьеры против ошибок/последствий Использование прошлого опыта Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 41
42 Системы учета Опыта Эксплуатации (ОЭ) Контур управления Организационное обучение Сообщения о недостатках/несоответствиях Сообщения о событиях низкого уровня/пс Сообщения о нарушениях процедур Сообщения о собственных ошибках Сообщение о положительных практиках Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 42
43 Система учета Опыта Эксплуатации (ОЭ) Процессный подход Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 43
44 Система учета Опыта Эксплуатации (ОЭ) Davis Besse-1 ( ) — TMI-2 ( ) АЭС спроектированы одной фирмой — Babcock and Wilcox (станции — «сестры») Критические действия операторов для обоих инцидентов останов или уменьшение расхода Насосов Аварийного Впрыска Высокого Давления (НАВВД) Davis Besse-1 (21:34:00) 9% N (2-й день работы блока) Потеря ПВ / Останов турбины и реактора кнопкой АЗ (О) ИПУ не закрылся после срабатывания; Т, Р 1к снижаются Запуск АПН. 1 АПН не запустился (ПГ-2 без ПВ) 2:20 Запуск 2-х НАВВД (по автоматике — снижение Р в 1к) 4:30 По росту h в КД останов 2-х НАВВД (О) (согласно ТР, процедурам и обучению) 5:35 Достигнуты условия насыщения (Р, Т) в основном объеме 1 контура 22:00 Закрыт отсечной клапан перед ИПУ КД TMI-2 (04:00:36) 97% N (89-й день работы блока) Потеря ПВ / Останов турбины и реактора по автоматике ИПУ не закрылся после срабатывания; Т, Р 1к снижаются Запуск АПН. Задвижки на напоре АПН закрыты (оба ПГ без ПВ) 0:41 (О) 3апуск 1 ПоН (замедлить сниж. Р1к) 2:04 Запуск 2-х НАВВД (по снижению Р 1к) 4:38 НАВВД 1С остановлен (О), 2А — снижен расход до минимальных значений 5:18 Достигнуты условия насыщения (Р, Т) в основном объеме 1 контура 2:22:00 Закрыт отсечной клапан перед ИПУ КД Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 44
45 Система учета Опыта Эксплуатации (ОЭ) Davis Besse-1 ( ) — TMI-2 ( ) График параметров переходного процесса на Daviss Besse был составлен Leon Engle (NRR NRC). График был представлен Gerald Mazetis (NRR NRC) на совещании с представителями IE и DSS NRC Вопросы останова операторами НАВВД по росту h в КД остались без внимания. TMI-2 ( ) Davis Besse-1 ( ) Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 45
46 Система учета Опыта Эксплуатации (ОЭ) Требования МАГАТЭ Основополагающие принципы безопасности. Основы безопасности. Серия норм МАГАТЭ по безопасности, SF МАГАТЭ Безопасность атомных электростанций: Ввод в эксплуатацию и эксплуатация. Конкретные требования безопасности. Серия изданий МАГАТЭ по нормам безопасности, SSR-2/ МАГАТЭ Применение системы управления для установок и деятельности. Руководство по безопасности. Серия норм по безопасности, GS-G МАГАТЭ Учет эксплуатационного опыта о событиях на ядерных установках. Руководство по безопасности. Серия норм по безопасности, NS-G IAEA Low level events and near misses for nuclear power plants: Best practices. Safety Report Series, No IAEA PROSPER guidelines: Guidelines for peer review and for plant self-assessment of operational experience feedback process. Services Series, No IAEA Effective corrective actions to enhance operational safety. TECDOC МАГАТЭ Отслеживание тенденций низкоуровневых событий и случаев, близких к ошибкам, с целью улучшения состояния безопасности на атомных электростанциях. TECDOC IAEA. Best practices in identifying, reporting and screening operating experience at nuclear power plants. TECDOC IAEA Best practices in the utilization and dissemination of operating experience at nuclear power plants. TECDOC IAEA Best practices in the organization, management and conduct of an effective investigation of events at nuclear power plants. TECDOC IAEA. Best practices in the management of an operating experience programme at nuclear power plants. TECDOC ВАО АЭС Руководство по опыту эксплуатации на атомных электростанциях. GL СТО Учет, классификация и анализ малозначимых событий (событий низкого уровня). ОАО «Концерн Росэнергоатом». СТО Анализ и использование опыта эксплуатации атомных станций. Основные положения. ОАО «Концерн Росэнергоатом». Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 46
47 Культура безопасности Базовые принципы формирования и развития Приверженность и лидерство руководства организации в вопросах обеспечения безопасности Данный принцип играет критически важную роль в долгосрочном успехе программ обеспечения безопасности, требующих изменения в культуре организации. Приверженность руководства характеризуется: разработкой политик, целей, определением требований, методов и принципов в области обеспечения безопасности; определением организационной структуры, ответственных лиц за реализацию процессов безопасности, ПЭД, обеспечением необходимыми ресурсами, документацией, каналами обмена информацией, а также постоянной подготовки всего персонала, включая руководство, в отношении требований, методов и принципов безопасности; демонстрацией и поощрением форм поведения, отвечающих требованиям, методам и принципам в области безопасности на стадиях планирования, организации и проведения работ; обеспечением мониторинга, самооценки и независимых проверок соблюдения и выполнения требований, методов и принципов в области безопасности на стадиях планирования, организации и проведения работ; Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 47
48 Культура безопасности Базовые принципы формирования и развития Приверженность и лидерство руководства организации в вопросах обеспечения безопасности Приверженность руководства характеризуется (продолжение): определением и обеспечением реализации корректирующих и предупреждающих мер по результатам контроля и проверок выполнения требований, методов и принципов в области безопасности; обеспечением постоянного совершенствования процессов безопасности ИСУ через достижение более высоких ПЭД организации. Лидерство Лидерство является обязательным условием проведения перемен в организации, требующих изменения ее культуры (ТМП). Руководство должно брать на себя функции лидеров, мотивируя и ориентируя свой персонал на новые цели, новые ТМП в области обеспечения безопасности, преодолевая сопротивление к изменениям для достижения более высоких ПЭД организации в будущем. Принцип приверженности и лидерства в вопросах безопасности не ограничивается лишь уровнем высшего руководства, а распространяется на руководителей среднего и нижнего звена. Данный принцип объясняет неэффективность программ повышения культуры безопасности, которые охватывали лишь персонал передней линии. Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 48
49 Культура безопасности Базовые принципы формирования и развития Активность и вовлеченность персонала в процессы и виды деятельности обеспечения безопасности Эффективное внедрение и долгосрочное совершенствование программ безопасности не возможно без активности и вовлеченности персонала в эти процессы. Активность и вовлеченность персонала определяется следующими факторами: приверженностью и лидерством руководства в вопросах безопасности; постоянной подготовкой в области обеспечения безопасности (цели, требования, методы и принципы); делегированием полномочий, расширением прав и возможностей в области обеспечения безопасности; немедленным реагированием руководства на выполнение требований, методов и принципов в области обеспечения безопасности для усиления ожидаемых форм поведения; Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 49
50 Культура безопасности Базовые принципы формирования и развития Активность и вовлеченность персонала в процессы и виды деятельности обеспечения безопасности Активность и вовлеченность персонала определяется следующими факторами (продолжение): созданием и поддержание атмосферы справедливых отношений, доверия и уважения, в которой персонал имеет все стимулы для предоставления важной информации, имеющей отношение к безопасности, и в которой четко осознается необходимость разграничения приемлемого и неприемлемого поведения; эффективным использованием сообщений персонала, имеющих отношение к безопасности, для предупреждения значимых событий в будущем и повышения показателей эффективности организации. Очевидно, что эффективное решение задачи повышения активности и вовлеченности персонала в процессы и виды деятельности обеспечение безопасности не должно ограничиваться лишь вопросами его подготовки. Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 50
51 Культура безопасности Базовые принципы формирования и развития Атмосфера справедливых и доверительных отношений в организации Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 51
52 Культура безопасности Базовые принципы формирования и развития Атмосфера справедливых и доверительных отношений в организации Дерево решений по ответственности Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 52
53 Ответы на вопросы Спасибо за внимание Машин Владимир Анатольевич Старший научный сотрудник Обнинского Научно-исследовательского Центра «ПРОГНОЗ». Кандидат психологических наук. WWW: Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 53
Источник