Критериями эффективности антибиотиков являются тест

Эта глава направлена на то, чтобы в дальнейшем мы могли говорить на одном языке и понимать друг друга.

Автор: Трубачева Е.С., врач – клинический фармаколог

Итак, «Азбука Антибиотиков». Почему «Азбука»? Потому что любое новое направление изучения чего-либо должно начинаться с самых азов. Публикаций по антибактериальной терапии великое множество, книг не меньше, только есть одна маленькая загвоздка – все они предназначены, что называется, для продвинутого пользователя. Вопрос в том, как этим продвинутым стать. Мы решили попытаться решить эту задачу, и поэтому данный цикл не будет содержать ни науки, ни даже наукообразия. Здесь в максимально доступной, а где-то даже в просторечной форме, просто об очень сложном, будет публиковаться материал, без которого постижение антибактериальной терапии становится очень трудоемкой и времязатратной задачей, а то и вовсе вырождается в тоску зеленую. Вот эту самую трудность мы и попытаемся снять, чтобы в дальнейшем было легко ориентироваться в том, что написано для продвинутых пользователей.

Почему «Антибиотиков»? Безусловно, правильно говорить «антимикробный препарат» и «антимикробная терапия». Во-первых, потому что антибиотик – это «антижизнь», и тогда куда девать бактериостатики, которые лишь подавляют размножение? В микробиологические контрацептивы относить? Во-вторых, истинные антибиотики – это то, что природа сама насинтезировала в процессе эволюции в течение даже не веков, а тысячелетий – пенициллин, например. Думать о том, что микромир примитивен – это крайне наивное заблуждение. У микробов формируются целые сообщества (классический пример – биопленка), внутри которых ведется бурная социальная, да, я не оговорилась, именно социальная жизнь. Члены сообщества обмениваются информацией, осуществляют горизонтальный перенос факторов устойчивости, кого-то геноцидят, а кого-то холят и лелеют, как своеобразный back up, на случай гибели популяции. Кроме того, там постоянно ведется борьба за «место под солнцем», и одни популяции тиранят другие, вплоть до межвидовых сражений на уничтожение одних другими. А чем удобнее всего сражаться? Правильно – применением антибиотиков. Или подавлять размножение ненужной популяции в рамках одного сообщества бактериостатиками – именно по этому принципу дикие формы уничтожают антибиотикорезистентные – вторые банально не выдерживают накала внутривидовой борьбы. Все остальное, людьми сочиненное и синтезированное – это антимикробные препараты, перекрывающие весь возможный на данный момент спектр возбудителей и обладающие как бактерицидным, так и бактериостатическим действием. Но как дань традиции и, скажем честно, просто привычке, в медицинской среде всю антимикробную терапию привычно обзывают антибиотиками, и кто мы такие, чтобы эту самую традицию менять. Поэтому все, что будет написано далее, будет называться антибиотиками и антибиотикотерапией (АБТ), подразумевая под собой исключительно антимикробность существующего.

Как будет строиться наш цикл? Во-первых, от простого к более сложному, во-вторых, по алфавиту, для простоты навигации. И сегодня мы поговорим о первой букве алфавита А – «азах».

А – «Азы»

Эта глава направлена на то, чтобы в дальнейшем мы могли говорить на одном языке и понимать друг друга. Что-то объяснено подробно, а что-то пока надо принять за аксиому, так как объяснения займут объем, намного превосходящий данную статью. Мы поговорим и об этом, но чуть позже.

1. С какими возбудителями инфекций мы имеем дело в повседневной практике?

В 95% случаев это будет дикая, непуганая микрофлора, ни разу не встретившая на своем пути сделанный человечеством антибиотик. Таких возбудителей мы будем называть дикими (пару раз в литературе встречалось название «наивные», но оно не прижилось, ибо где, например Yersinia pestis (возбудитель чумы), а где наивность?).

Все, что будет написано в дальнейшем, будет касаться дикой микрофлоры, если не будет указано иное.

2. Что мы понимаем под антимикробной активностью препарата.

Казалось бы, вопрос очень простой – открываем аннотацию к любому антибиотику, и там все подробно написано. Но все не так просто.

Как определяется антимикробная активность? Правильно – в чашке Петри, на которой в присутствии дисков с антимикробными препаратами (или в жидкой питательной среде с разными концентрациями антибиотиков) засевают изучаемую культуру и смотрят, вырастет ли она вообще (тогда говорят о чувствительности к данному препарату), а если вырастет, то в каком количестве (те самые пресловутые один, два или три креста), в результате чего микроб будет объявлен умеренно чувствительным или полностью резистентным. В более продвинутых случаях детекцию антибиотикочувствительности проводят в автоматических анализаторах с определением минимальных подавляющих концентраций возбудителя (MIC или МПК возбудителя). И в этом кроется главная заковыка – все эти чашки и анализаторы не являются живым человеком, а мы даже близко не чашки Петри. В организме имеется великое множество ферментных систем и естественных барьеров, за которые умеют прятаться возбудители и куда не могут пробиться антибиотики. Кроме того, в чашке и анализаторе можно создать совершенно убийственную для микроба среду, а если то же самое повторить с пациентом, пациент может кончиться намного быстрее, чем кончится микроб (об этом мы поговорим в главе «Безопасность»). Давайте примем за аксиому, что то, что написано в аннотации, – это то, что произошло исключительно в чашках и анализаторах, но чаще всего не имеет никакой клинической значимости, то есть по описанному в аннотации антимикробному спектру ориентироваться нельзя, нужна клиническая эффективность.

Кроме того, достаточно регулярно появляются публикации о том, что какой-то пытливый ум провел очередной эксперимент с каким-нибудь НПВС или антиконвульсантом, или еще чем-нибудь совершенно не антимикробным: замешав его в питательную среду, попытался вырастить какой-нибудь микроб, и тот не вырос. И так мы получаем очередную «сенсацию». А сенсация ли это? Конечно, нет. Напомню еще раз – человек не чашка Петри, а главной целью антимикробного препарата является микроб, а никак не человек. А теперь представьте, какую концентрацию того же НПВС в теле человека надо будет создать, чтобы некоторое количество микробной популяции хотя бы придавить. И что будет с тушкой этого человека после этого, так как первоначальная точка приложения данной группы препаратов отнюдь не патогенная флора, не говоря уж о том, что и спектр действия подобной «терапии» совершенно неясен. Что-то упорно подсказывает, что на фоне подобных экспериментов опыты доктора Менгеле покажутся детским лепетом.

Так на что же мы должны ориентироваться в определении антимикробной активности? Как мы уже договорились выше, говорить будем в основном о дикой микрофлоре, и для нее антимикробная активность является табличным справочным материалом, который можно использовать в качестве шпаргалки на первых порах освоения вопроса. Где же взять эти таблицы? Для начала – это любой качественный справочник по антимикробной терапии с соответствующей вкладкой. Причем любой за последние 10-15 лет, так как принципиально в антимикробных спектрах дикой флоры ничего не поменялось, а введенные в практику новые антибиотики – это препараты настолько глубокого резерва, что без специальных знаний их не то, что использовать, трогать нельзя. Вопросы безопасности АБТ мы обсудим отдельно в соответствующей главе.

Какие справочники мы могли бы посоветовать? Во-первых, это издания Смоленского НИИ антимикробной химиотрерапии, которые каждый год реализуются в рамках Конгресса МАКМАХ в Москве в мае. Во-вторых, это в том числе переведенные на русский язык Сэнфордские справочники антимикробной терапии и, отдельно для педиатров, – «Антимикробная терапия у детей по Нельсону». Все они карманного формата и помимо антимикробных спектров содержат огромное количество полезной и необходимой для работы информации. Если вы владеете английским на уровне чтения технической литературы, перед вами раскроются такие источники как справочник по антимикробной терапии Хопкинса (отдельные материалы доступны по этой ссылке) и оригинальный Сэнфорд, которые можно установить в свои гаджеты.

3. Каких возбудителей мы будем истреблять?

В обязательном порядке всех абсолютных патогенов (возбудителей чумы, малярии, тифа и далее по списку). Этих представителей микромира в норме в человеке быть не может. А если они есть, да не просто на коже (тогда бы вымерли все хирурги, АиРы и дерматовенерологи), а во внутренних средах организма – это патоген в 95% случаев. Оставшиеся 5% оставим ацинеткам и синегнойкам на так называемую контаминацию/колонизацию, не вызывающую заболевания, но такие состояния надо уметь отличать от истинного заболевания.

Кроме того, меры высшей социальной защиты применяем по отношению к так называемым условным патогенам, то есть тем микробам, которые в местах своего естественного обитания являются нормальными жителями (например, кишечная палочка в кишке выполняет множество полезных функций, начиная с синтеза витамина К), но стоит им выбраться из этой среды туда куда не надо – тут же начинаются грандиозные проблемы (та же E.coli, влетевшая в легкие в процессе аспирации, вызывает тяжелую пневмонию, а попав в мочевыводящие пути не менее тяжелый пиелонефрит).

Для того чтобы понимать, в какой локации какой микроб норма, а какой уже патология, необходимо знать микробиологию на достаточно высоком уровне, чем мы и будем заниматься в дальнейших главах нашего проекта, а именно постигать АБТ через призму микробиологии, а не банальное перечисление групп препаратов и отдельных их представителей (согласитесь, подобных описаний и так в достатке). Но так как для этого потребуется время, а работать надо здесь и сейчас, то вам помогут вышеуказанные справочники, которые содержат главы «Антибиотикотерапия в зависимости от локализации инфекции», где указываются патогенные микробы для конкретных сред и локаций организма, как уже упомянутая E.coli в бронхоальвеолярном лаваже.

4. Виды антимикробной терапии

Эмпирическую терапию мы используем ежедневно, назначая антибактериальные препараты и не зная наверняка, какой именно возбудитель вызвал заболевание, но предполагая совершенно определенный спектр возбудителей, вызывающих данную инфекцию в зависимости от жалоб, анамнеза и локализации оной. Так как пациента лечить надо сразу, так как при многих состояниях задержка с назначением адекватной терапии увеличивает летальность в 2-3 раза, не говоря о тяжести течения и осложнениях, то были разработаны соответствующие схемы эмпирической терапии. Это тоже является справочным материалом, и толковая книжка в кармане очень помогает решить проблему. Кроме того, в назначении эмпирической терапии может помочь микробиологическая лаборатория, даже в условиях минимального ее оснащения, просто покрасив мазок по Граму, что занимает максимум час с учетом доставки до места. Это поможет сориентироваться, грамположительный или грамотрицательный микроб вызвал текущую проблему (классический пример – покрасить мазок с патологически измененных миндалин и увидеть стрептококк), и назначить антимикробный препарат с соответствующим спектром активности. Еще одним видом помощников являются экспресс-тесты. Подробнее вопрос обсудим в главе по микробиологической диагностике.

Этиотропную терапию мы используем, когда микробиологическая лаборатория выдает результаты посева и чувствительности к антибиотикам и теперь уже почти точно известно, что вызвало заболевание. Почти – это не оговорка, лаборатория может выдать очень странный результат, и задача врача понимать, пришел ли действительно возбудитель, или контаминат, или вообще артефакт. А еще вопрос в том, как быстро лаборатория выдаст этот результат. Идеальной является ситуация, когда лаборатория оснащена системами автоматической детекции и результат выдается в течение максимум 48 часов, укладываясь в рамки сроков оценки эффективности АБТ и принятия последующих решений. Но чаще всего получается так, что пациент давно выписан или переведен в другое отделение, а результаты только-только прибыли, и в такой ситуации смотрим следующий пункт.

5. Критерии эффективности АБТ

– основываются на субъективном мнении врача и клинических критериях.

К клиническим критериям улучшения состояния относятся:

Уменьшение ЧСС
Нормализация нервно-психического статуса
Уменьшение болевых ощущений
Уменьшение напряжения брюшной стенки
Возможность приема пищи
Появление чувства голода
Появление стула
Восстановление диуреза

В зависимости от механизма действия препарата, мы используем либо «правило 48 часов», либо «правило 72 часов»

«Правило 48 часов» заключается в том, что мы оцениваем клинические результаты применения антибиотика не ранее, чем через 48 часов, а именно на 3-и сутки. Мы четко должны видеть положительную динамику в виде снижения температуры и интоксикации на фоне приема антибактериальных препаратов. Это правило используется при применении бактерицидных препаратов.

6. Критерии окончания АБТ

Общим правилом для прекращения приема антимикробных препаратов является наступление явного клинического улучшения, определяемого на основании субъективного мнения врача и объективных признаков, таких как:

Источник

Тест с ответами по теме «Типичные ошибки в стационаре при проведении антибактериальной терапии»

Группы антибактериальных препаратов, действующих на хламидию — фторхинолоны.

1. Антибиотики не включают в свое понятие

1) биологические вещества;
2) иммунологические вещества;+
3) полусинтетические вещества;
4) химические вещества.

2. Антибиотикорезистентность – это

1) невосприимчивость;
2) снижение чувствительности;
3) способность микроорганизмов сохранять жизнедеятельность, на фоне применения терапевтических доз антибактериальных препаратов;+
4) устойчивость.

3. Выберите оптимальные сроки начала антибактериальной терапии

1) в течение первых 48 часов;
2) в течение первых 72 часов;
3) неотложно после клинической диагностики инфекции;+
4) после проведения инструментальных методов исследования;
5) после результатов микробиологического анализа.

4. Выберите причину роста антибиотикорезистентности

1) антибактериальные препараты предназначены для рецепторного отпуска;
2) врачи редко назначают антибиотики;
3) использование комбинированной антибактериальной терапии;
4) недостаточное количество антибиотиков на фармацевтическом рынке;
5) применение нерациональных комбинаций антибактериальных препаратов.+

5. Выберите причину роста антибиотикорезистентности

1) антибактериальные препараты предназначены для рецепторного отпуска;
2) врачи редко назначают антибиотики;
3) использование комбинированной антибактериальной терапии;
4) назначение высоких доз антибактериальных препаратов;
5) необоснованное назначение антибактериального препарата (ОРВИ).+

6. Выберите причину роста антибиотикорезистентности

1) антибактериальные препараты предназначены для рецепторного отпуска;
2) врачи редко назначают антибиотики;
3) использование комбинированной антибактериальной терапии;
4) недостаточное количество антибиотиков на фармацевтическом рынке;
5) ошибки в режимах дозирования антибактериальных препаратов.+

7. Выберите фармакокинетические показатели антибактериального препарата, повышающие эффективность проводимой антибактериальной терапии

1) биотрансформация в печени;
2) высокая биодоступность;+
3) минимальная концентрация препарата в крови;
4) низкая степень всасывания;
5) период полувыведения короткий.

8. Выберите фармакокинетические показатели антибактериального препарата, повышающие эффективность проводимой антибактериальной терапии

1) минимальная концентрация препарата в крови;
2) низкая биодоступность;
3) низкая степень всасывания;
4) период полувыведения короткий;
5) экспозиция T>MIC.+

9. Группы антибактериальных препаратов, действующих на анаэробных возбудителей

1) аминогликозиды;
2) защищенные пенициллины;
3) линкозамиды;
4) метронидазол;+
5) фторхинолоны.

10. Группы антибактериальных препаратов, действующих на кишечную палочку

1) аминогликозиды;+
2) линкозамиды;
3) макролиды;
4) метронидазол;
5) хинолоны.

11. Группы антибактериальных препаратов, действующих на стафилококк

1) аминогликозиды;
2) карбапенемы;
3) линкозамиды;+
4) макролиды;
5) хинолоны.

12. Группы антибактериальных препаратов, действующих на хламидию

1) аминогликозиды;
2) защищенные пенициллины;
3) линкозамиды;
4) метронидазол;
5) фторхинолоны.+

13. Деэскалационная терапия подразумевает

1) применение комбинированной высокодозной антибактериальной терапии;
2) применение эмпирической терапии с максимально длительным сроком проведения, учетом возбудителя и локализации инфекции;
3) применение эмпирической терапии с максимально полным охватом всех потенциальных возбудителей инфекции данной локализации и учетом возможной антибиотикорезистентности;+
4) применение этиотропной терапии с максимально полным охватом всех потенциальных возбудителей инфекции и учетом возможной антибиотикорезистентности.

14. К бета-лактамным антибиотикам относятся

1) гликопептиды;
2) защищенные пенициллины;+
3) макролиды;
4) нитрофураны;
5) фторхинолоны.

15. К возбудителям анаэробные палочки относятся

1) бактероиды;+
2) клебсиеллы;
3) коринобактерии;
4) моракселла;
5) стафилококки.

16. К возбудителям грамотрицательные кокки относятся

1) кишечная палочка;
2) клебсиеллы;
3) коринобактерии;
4) моракселла;+
5) стафилококки.

17. К возбудителям грамотрицательные палочки относятся

1) кишечная палочка;+
2) клебсиеллы;+
3) коринобактерии;
4) моракселла;
5) стафилококки.

18. К возбудителям грамположительные кокки относятся

1) кишечная палочка;
2) клебсиеллы;
3) коринобактерии;
4) моракселла;
5) стафилококки.+

19. К возбудителям грамположительные палочки относятся

1) кишечная палочка;
2) клебсиеллы;
3) коринобактерии;+
4) моракселла;
5) стафилококки.

20. Критерии рациональности проводимой антибактериальной терапии

1) длительный курс антибактериальной терапии;
2) назначение антибактериального препарата в соответствии с инструкцией;+
3) назначение только парентеральных форм антибактериального препарата;
4) низкие дозы.

21. Критерии эффективности проводимой антибактериальной терапии

1) исчезновение рентгенологических признаков;
2) нормализация лабораторных показателей крови;
3) нормализация температуры;+
4) положительная динамика основных симптомов инфекции.+

22. Критически высокий уровень приоритетности в разработке новых антибиотиков (ВОЗ 2017) для следующих возбудителей

1) campylobacter spp. – фторхинолонрезистентные;
2) haemophilus influenzae – ампицилинрезистентные;
3) helicobacter pylori – кларитромицинрезистентные;
4) neisseria gonorrhoeae – цефалоспорин фторхинолонрезистентные;
5) pseudomonas aeruginosa – карбапенемрезистентные.+

23. Критически высокий уровень приоритетности в разработке новых антибиотиков (ВОЗ 2017) для следующих возбудителей

1) campylobacter spp. – фторхинолонрезистентные;
2) enterobacteriaceae – карбапенемрезистентные, продуценты БЛРС;+
3) haemophilus influenzae – ампицилинрезистентные;
4) helicobacter pylori – кларитромицинрезистентные;
5) neisseria gonorrhoeae – цефалоспорин фторхинолонрезистентные.

24. Критически высокий уровень приоритетности в разработке новых антибиотиков (ВОЗ 2017) для следующих возбудителей

1) acinetobacter baumannii – карбапенемрезистентные;+
2) campylobacter spp. – фторхинолонрезистентные;
3) haemophilus influenzae – ампицилинрезистентные;
4) helicobacter pylori – кларитромицинрезистентные;
5) neisseria gonorrhoeae – цефалоспорин фторхинолонрезистентные.

25. Определите стратегическую задачу антибактериальной терапии

1) выбор антибактериального препарата с минимальными токсическими эффектами;
2) назначение антибактериального препарата в соответствии с клиническими рекомендациями;
3) рациональный выбор антибактериального препарата;
4) уменьшение селекции и распространения резистентных штаммов микроорганизмов в популяции.+

26. Определите тактическую задачу антибактериальной терапии

1) распространения резистентных штаммов микроорганизмов в популяции;
2) рациональный выбор антибактериального препарата с максимальным терапевтическим эффектом и минимальными токсическими;+
3) свободный отпуск в аптеках антибактериальных препаратов пациентам;
4) увеличение количества антибактериальных препаратов на фармацевтическом рынке;
5) уменьшение селекции резистентных штаммов.

27. Принцип деэскалационной терапии применяется в случае

1) ОРВИ;
2) внебольничной пневмонии;
3) сепсиса;+
4) цистита.

28. Укажите параметры, от которых зависит стартовый эмпирический режим терапии

1) данные антибиотикорезистентности;+
2) локализация очага инфекции;+
3) наличие микробиологического посева;
4) от наличия доступного антибактериального препарата;
5) рекомендация клинического фармаколога.

29. Укажите пути введения антибактериальных препаратов

1) в брюшную полость;
2) в рану;
3) интраартериальный;
4) пероральный;+
5) эндолимфатический.

30. Укажите сроки оценки эффективности проводимой антибактериальной терапии

1) 10 дней;
2) 24 часа;
3) 48-72 часа;+
4) 7 дней.

Если хотите поблагодарить автора за его огромный труд, полученные знания и уникальный ресурс, то можете отправить ДОНАТ (от скромной до щедрой суммы).

Источник